Возможности адъювантной терапии расстройств сна

В статье описаны модели патогенеза инсомнического расстройства: «модель трех П», модель гиперактивации и модель реактивности сна к стрессу. Рассмотрена роль тревоги и стресса в качестве предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии. Освещается проблема высокой коморбидности инсомнии и психических расстройств.
Рассматриваются современные немедикаментозные и медикаментозные подходы к терапии инсомнии: методы психотерапии и психокоррекции, другие нефармакологические методы, а также применение лекарственных средств. Данные методы могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. В частности, возможно совместное применение психотерапии и безрецептурных препаратов, направленных на нормализацию эмоционального фона.

Ключевые слова: инсомния, терапия инсомнии, тревога, стресс.

© В.В. АМЕЛИНА [1, 2] , Ю.В. СВИРЯЕВ [2] , Н.Е. КРУГЛОВА [1] , Е.Н. ЗАБРОДА [1] , А.Д. ГОРДЕЕВ [1]

1 ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», Санкт-Петербург, Россия;
2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Информация об авторах:
Заброда Е.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4993-7067
Амелина В.В. — https://orcid.org/0000-0002-0047-3428
Свиряев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-3170-0451
Гордеев А.Д. — https://orcid.org/0000-0001-9916-9022
Круглова Н.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0733-1641
Автор, ответственный за переписку: Амелина В.В. — e-mail: v.v.amelina@icloud.com

Как цитировать:
Амелина В.В., Свиряев Ю.В., Круглова Н.Е., Заброда Е.Н., Гордеев А.Д. Возможности адъювантной терапии расстройств сна.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(5 вып. 2):48–51. https://doi.org/10.17116/jnevro202212205248

Возможности адъювантной терапии расстройств сна

В Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (ICSD-3) выделяют 6 групп его нарушений: инсомния, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства цикла сон—бодрствование, парасомнии, расстройства движений во сне [1]. Инсомния характеризуется устойчивыми затруднениями инициации, продолжительности, консолидации или нарушением качества сна, возникающими при достаточных возможностях и условиях для сна и проявляющимися в той или иной форме нарушения дневной активности. Распространенность одного из перечисленных симптомов или более составляет в общей популяции около 30% [2], хронической инсомнии (продолжающейся более 3 мес) — около 10% [3]. В связи с широкой распространенностью инсомнии и ее влиянием на качество жизни пациентов она рассматривается как важная медико-социальная проблема. Инсомния оказывает влияние как на когнитивные функции (память, внимание, регуляторные функции), так и на эмоциональную сферу человека, вызывая раздражительность, снижение мотивации, отрицательные эмоции [4—6]. Некоторые стратегии борьбы с бессонницей в свою очередь могут приводить к усугублению симптомов и хронизации инсомнического расстройства (ИР). Одной из них является самоограничительное поведение, которое проявляется в попытках пациента сократить физическую и интеллектуальную нагрузку, а также ограничить социальную активность на следующий день после плохого ночного сна. Такая стратегия сохранения энергии в совокупности с несоблюдением мер гигиены сна (в частности, продолжительным дневным сном) приводит к снижению эффективности последующего ночного сна.

Инсомния и психические расстройства

Инсомния часто сочетается с психическими расстройствами, которые регистрируются примерно в 40% случаев и включают в себя большое депрессивное расстройство или дистимию — 23%, тревожные расстройства — 24%, злоупотребление алкоголем — 7% и наркотическими препаратами — 4% [4]. У 70% больных с расстройствами невротического спектра наблюдаются нарушения сна [5]. Инсомния при психических расстройствах проявляется в виде нарушений инициации и поддержания сна. Данные симптомы при этом более выражены, чем те, которые могут входить в структуру психического расстройства [5]. А.М. Вейн выделял 5 групп больных с ИР, среди них пациенты с инсомнией при истинных психических заболеваниях и пациенты с невротическими, функциональными нарушениями нервной системы, которые проявляются повышенной эмоциональностью, лабильностью настроения, склонностью к фиксации собственных ощущений и длительным периодам плохого настроения [7]. В ICSD-3 [1] инсомния не подразделяется на первичную (адаптационную, психофизиологическую, идиопатическую, парадоксальную, поведенческую, связанную с несоблюдением гигиены сна) и вторичную (вызванную соматическими и психическими заболеваниями; связанную с приемом медикаментов или психоактивных веществ), предполагается, что лечение психического расстройства может привести к улучшению качества сна, а коррекция нарушений сна может оказать благотворный эффект на течение психического расстройства [5].

Факторы тревоги и стресса в моделях патогенеза инсомнии

На сегодняшний день существует несколько моделей патогенеза инсомнии. «Модель трех П» [8] выделяет три группы факторов, вовлеченных в развитие и хронизацию ИР: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие. Предрасполагающие факторы — биологические, психологические, социальные и поведенческие — создают предпосылки, на фоне которых может развиться инсомния. К психологическим факторам относятся такие особенности личности, как депрессивность, тревожность, нейротизм, перфекционизм [9, 10]. В качестве провоцирующего фактора развития инсомнии могут выступать стрессовое событие, а также явления десинхроноза (смена графика работы, часовых поясов). Поддерживающие факторы, способствующие переходу инсомнии в хроническую форму, включают неадаптивные стратегии совладания: указаные выше самоограничительное поведение и нарушение гигиены сна. Кроме этого, хронизации инсомнии способствуют психологические факторы — руминации (навязчивые мысли) перед сном и дисфункциональные убеждения. Содержанием повторяющихся мыслей перед сном могут являться как различные ситуации прошедшего или предстоящего дня, так и сама возможность плохого ночного сна и связанного с этим дискомфорта на следующий день. Такие мысли сопровождаются страхом и усилением выраженности тревоги. Дисфункциональные убеждения касаются сна, его роли в жизни человека и влияния на качество жизни и формируют предпосылку для неэффективных стратегий совладания с бессонницей. Помимо самоограничительного поведения, пациенты увеличивают время, проводимое в постели (ложатся в постель раньше, чем наступает сонливость и/или «отлеживаются» с утра после пробуждения), для того, чтобы компенсировать низкое качество ночного сна. Однако такая стратегия приводит к негативным последствиям, ослабляя связь между пребыванием в постели и сном: чем больше времени человек проводит в постели и при этом не спит, тем меньше пребывание в постели ассоциируется с хорошим, качественным сном, снижается эффективность сна и возрастает тревога в преддверии очередного отхода ко сну. Психологические факторы — повторяющиеся мысли и дисфункциональные убеждения — могут оказывать влияние на как объективную, так и субъективную эффективность сна (т.е. восприятие человеком продолжительности и качества сна, которое может существенно отличаться от объективной оценки) [11]. Еще одна модель патогенеза инсомнии — модель гиперактивации — рассматривает в качестве ключевого звена развития ИР проявления гиперактивации на соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Эмоциональные проявления гиперактивации включают в себя страх перед плохим сном и его дневными последствиями, тревогу, подавленное эмоциональное состояние, когнитивные — навязчивые мысли перед сном, а также дисфункциональные представления о течении сна и его роли. Модель реактивности сна к стрессу определяет в качестве звена патогенеза инсомнии реактивность сна к стрессу — степень, в которой стресс нарушает сон, проявляясь в трудностях инициации и поддержания сна. Реактивность сна к стрессу и психологические проявления гиперактивации взаимосвязаны и создают неблагоприятные условия для сна в ответ на воздействия стрессоров. Стрессор может иметь как биологическую (развитие заболевания или обострение его хронической формы), так и социальную (потеря или смена работы, переезд, изменение семейного статуса) природу, может иметь острый или хронический характер, при этом ответ на равнозначное стрессовое воздействие варьирует у разных людей, формируя индивидуальную стрессореактивность. Иными словами, воздействие схожих стрессоров у одного индивидуума может выступить в качестве провоцирующего фактора развития нарушений сна, а у другого — нет. Различия в стресс-ответе определяют разные уровни риска развития бессонницы в зависимости от особенностей личности. Показана связь высокого уровня реактивности сна к стрессу и выраженности тревоги и депрессии [12]. Таким образом, в представленных моделях патогенеза инсомнии описано воздействие тревоги и стресса в качестве факторов, создающих предпосылки, провоцирующих и способствующих хронизации ИР.

Лечение инсомнии

На сегодняшний день методом выбора в терапии ИР являются методы психотерапии и психокоррекции [13, 15]. Среди них обширной доказательной базой обладает метод когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И). КПТ-И продемонстрировала эффективность в лечении как первичной, так и коморбидной инсомнии (в том числе сопутствующей посттравматическому стрессовому расстройству, болевому синдрому) и рассматривается авторами Европейских рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии в качестве предпочтительного метода терапии бессонницы [16]. По данным метаанализов, сравнивающих эффективность КПТ-И и фармакотерапии инсомнии, эффективность этих методов сопоставима в краткосрочной перспективе, при этом в долгосрочной — КПТ-И демонстрирует лучшие результаты [17, 18]. Аналогичные рекомендации о применении КПТ-И в качестве метода первой линии терапии инсомнии содержатся и в рекомендациях Американской коллегии врачей [19]. Наряду с этим применяются психофизиологические методы лечения (в частности, биологическая обратная связь), клинический гипноз, десенсибилизация и переработка движением глаз. Данные методы на сегодняшний день не имеют существенной доказательной базы, при этом находят применение в ряде клинических ситуаций и могут использоваться совместно с КПТ-И. Мишенями метода КПТ-И являются автоматические мысли, дисфункциональные убеждения и стратегии совладания с нарушениями сна. Пациент обучается работе с повторяющимися мыслями, неадаптивными убеждениями, принципам гигиены сна, навыкам саморегуляции и релаксации, корректируется режим сна.Применяются и другие нелекарственные методы с разными уровнями доказательности (светотерапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия). Используются различные группы лекарственных препаратов: агонисты бензодиазепиновых рецепторов, препараты мелатонина, антидепрессанты, антипсихотики, противоэпилептические препараты и др. Эти методы могут в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, характера и выраженности нарушений сна, сопутствующих заболеваний и стратегии лечения использоваться как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. Возможно совместное применение психотерапии и безрецептурных препаратов, направленных на нормализацию эмо цио наль но го фона. Действие таких препаратов может быть обусловлено как непосредственными эффектами активных компонентов, так и эффектами плацебо, что особенно актуально для внушаемых пациентов. Эффекты плацебо рассматриваются как благотворные изменения, связанные с реакцией на контекст, в котором проводится терапия, а не с конкретным действием препарата [20]. При этом плацебо-эффекту подвержены не только тревожные, внушаемые пациенты. Результаты иследований свидетельствуют о том, что плацебоэффект — это сложный врожденный психобиологический феномен, проявляющийся в любой ситуации, связанной с лечением, а эффект плацебо настолько характерен для человека, что исключить его можно только в условиях наркоза или сна [21]. Кроме этого, обнаружено отсутствие эффектов плацебо у пациентов с болезнью Альцгеймера при нарушении связей префронтальной коры с другими отделами мозга [22]. Таким образом, индивидуализированный подход к лечению с использованием эффективных и безопасных методов, учет психологических особенностей пациента, создание условий доверия и терапевтического альянса между пациентом и врачом, понимание и использование психологических и психофизиологических механизмов плацебореакций создают условия для успешной терапии. Одним из средств, применяемых для коррекции нарушений сна, является многокомпонентный препарат Гомеострес («Буарон», Франция, регистрационное удостоверение ЛСР-006558/09, дата регистрации 17.08.09, дата переоформления 28.01.21). В состав препарата входят следующие активные компоненты: Aconitum napellus (аконитум напеллюс), Belladonna (белладонна), Calendula officinalis (календула оффициналис), Chelidonium majus (хелидониум майюс), Jequirity (еквирити), Viburnum opulus (вибурнум опулюс). В соответствии с инструкцией по медицинскому применению [13] показаниями к назначению являются тревожные расстройства, беспокойство, нарушения сна. Входящие в состав Гомеостресса компоненты обладают рядом свойств, которые потенциально могут оказывать благоприятное действие у пациентов с инсомнией. Аконитум эффективен при эмоциональном возбуждении и тревоге [23, 24]. Календула и еквирити продемонстрировали нейропротективные эффекты в животных моделях нейротоксического воздействия [25, 26]. Центральные эффекты хелидониума также изучены в рамках доклинических исследований [27]. Вибурнум опулюс обладает антиоксидантным и цитопротекторным действием [28]. Белладонна наряду с известным противомикробным и болеутоляющим действием оказывает и анксиолитический эффект [29]. Продемонстрированы эффективность и безопасность применения препарата Гомеострес в терапии генерализованного тревожного расстройства [14]. Было показано, что действие препарата проявлялось с 3-го дня терапии в статистически достоверной редукции основных компонентов тревожного синдрома — проявлений тревоги, эмоциональной реактивной лабильности, повышенной истощаемости, а также нарушений ночного сна (расстройств засыпания и нарушений глубины и длительности ночного сна). Однако в полной мере терапевтическое действие препарата реализовывалось на 2-й неделе лечения, когда с высокой статистической достоверностью (p<0,01) наблюдалась редукция основных компонентов психопатологического синдрома — тревоги, повышенной раздражительности, аффективной лабильности, гиперестезии, повышенной истощаемости, нарушений засыпания, глубины и продолжительности ночного сна, расстройств пробуждения и соматовегетативного компонента тревоги. В исследовании Л.В. Ромасенко и соавт. [15] наряду с анксиолитическим действием также показан эффект восстановления ночного сна. Снижение уровней тревожности и фобий у детей и нормализация сна были также выявлены в детской популяции при назначении препарата Гомеострес детям 4—12 лет с невротическими проявлениями и нарушениями эмоциональной сферы, что позволило авторам рекомендовать данный препарат для применения в практической педиатрии.

Таким образом, в клинических исследованиях был продемонстрирован благоприятный профиль эффективности и безопасности препарата Гомеострес в терапии нарушений сна и тревожных расстройств. Исходя из этих данных, представляется возможным применение данного препарата в комплексной терапии инсомнии и тревожных состояний как входящих в структуру ИР, так и сопутствующих ему.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
2. Roth T. Insomnia: Definition, prevalence, etiology and consequences. J Clin Sleep Med. 2007;3(suppl 5):7-10.
3. Стрыгин К.Н., Полуэктов М.Г. Инсомния. Медицинский Совет. 2017;(1S):52-58. Strygin KN, Poluektov MG. Insomnia. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2017;(1S):52-58. (In Russ.). https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-0-52-58
4. Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA. 1989;262(11):1479-1484. https://doi.org/10.1001/jama.262.11.1479
5. Krystal AD. Psychiatric disorders and sleep. Neurologic Clinics. 2012;30(4):389-413. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2012.08.018
6. LeBlanc M, M?rette C, Savard J, et al. Incidence and Risk Factors of Insomnia in a Population-Based Sample. Sleep. 2009;32(8):1027-1037. https://doi.org/10.1093/sleep/32.8.1027
7. Вейн А.М. Бодрствование и сон. М.: Наука; 1970. Veyn AM. Wakefulness and sleep. M.: Nauka; 1970. (In Russ.).
8. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clin North America. 1987;10(4):541-553.
9. Посохов С.И. Клинико-физиологический анализ нарушений сна при неврозах: Дис. … канд. мед. наук. М. 1986. Posokhov SI. Clinical and physiological analysis of sleep disorders in neurosis: Dis. … kand. med. nauk. M. 1986. (In Russ.).
10. Perlis M, Shaw PJ, Cano G, et al. Models of Insomnia. In M. Kryger, T. Ross and W. Dement (Eds.) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders: Philadelphia, PA; 2011.
11. Рассказова Е.И. Психологические факторы хронификации инсомнии: подход психологии телесности. Вестник ЮУрГУ. Серия «Психология». 2017;10(4):94-102. Rasskazova EI. Psychological Factors of Insomnia Perpetuation: Approach of the Body Functions Regulation Model. Bulletin of the South Ural State University. Ser. Psychology. 2017;10(4):94-102. (In Russ.).
12. Кемстач В.В., Коростовцева Л.С., Алехин А.Н. и др. Исследования психофизиологических аспектов и этиопатогенеза инсомнии: российские и зарубежные подходы. Вестник РУДН. Серия: Психология и педагогика. 2020;17(2):288-309. Kemstach VV, Korostovtseva LS, Alekhin AN, et al. Studies of insomnia psychophysiological aspects and etiopathogenesis: Russian and foreign approaches. RUDN Journal of Psychology and Pedagogics. 2020;17(2):288-309. (In Russ.).
13. Инструкция по медицинскому применению препарата Гомеострес. ООО «Буарон». 28.01.2021. Medical instruction for use of Gomeostres. Boiron. 28.01.2021. (In Russ.).
14. Сюняков С.А., Сюняков Т.С., Ромасенко Л.В. и др. Терапевтическая эффективность и безопасность применения препарата Гомеострес в качестве анксиолитического средства у больных с генерализованным тревожным расстройством. Психиатрия и психофармакотерапия. 2014;16(3):50-57. Syunyakov SA, Syunyakov TS, Romasenko LV, et al. Efficacy and safety of Homeostres in patients with generalized anxiety disorder. Psychiatr Psychopharmacother. 2014;16(3):50-57. (In Russ.).
15. Ромасенко Л.В., Александровский Ю.А., Махов В.М. и др. Генерализованное тревожное расстройство у пациентов общей медицинской практики: клиника, лечение. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015;17(3):56-59. Romasenko LV, Aleksandrovskii YuA, Makhov VM, et al. Generalized anxiety disorder in general practice patients: clinical picture and treatment. Psychiatr Psychopharmacother. 2015;17(3):56-59. (In Russ).
16. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700. https://doi.org/110.1111/jsr.12594
17. Smith MT, Perlis ML, Park A, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 2002;159:5-11. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.1.5
18. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M, Umscheid CA. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy forinsomnia: a systematic review. BMC Fam Pract. 2012;13:40-45. https://doi.org/10.1186/1471-2296-13-40
19. ACP. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133. https://doi.org/10.7326/M15-2175
20. Wager TD, Atlas LY. The neuroscience of placebo effects: connecting context, learning and health. Nat Rev Neurosci. 2015;16(7):403-418. https://doi.org/10.1038/nrn3976
21. Кенунен О.Г., Реброва Н.П. Феномен плацебо как перспективное направление психологических и психофизиологических исследований. Известия Иркутского государственного университета. Серия Психология. 2020;31:30-42. Kenunen OG, Rebrova NP. Placebo Phenomenon as a Promising Direction of Psychological and Physiological Studies. The Bulletin of Irkutsk State University. Series Psychology. 2020;31:30-42. (In Russ.).
22. Benedetti F. Placebo-Induced Improvements: How Therapeutic Rituals Affect the Patient’s Brain. J Acupunct Meridian Stud. 2012;5(3):97-103. https://doi.org/10.1016/j.jams.2012.03.001
23. Alibeu JP, Jobert J. Aconit en dilution hom?opathique et agitation post-op?ratoire de l’enfant. Aconite in homeopathic relief of post-operative pain and agitation in children. Pediatrie. 1990;45(7-8):465-466.
24. Nesterova YV, Povet’eva TN, Suslov NI, et al. Anxiolytic Activity of Diterpene Alkaloid Songorine. Bull Exp Biol Med. 2015;159(5):620-622. https://doi.org/10.1007/s10517-015-3029-z
25. Shivasharan BD, Nagakannan P, Thippeswamy BS, et al. Protective Effect of Calendula officinalis L. Flowers Against Monosodium Glutamate Induced Oxidative Stress and Excitotoxic Brain Damage in Rats. Indian J Clin Biochem. 2013;28(3):292-298. https://doi.org/10.1007/s12291-012-0256-1
26. Premanand R, Ganesh T. Neuroprotective effects of Abrus precatorius Linn. aerial extract on hypoxic neurotoxicity induced rats. Int J Chem Pharmac Sci. 2010;1(1):9-15.
27. Kleinrok Z, Jagie??o-W?jtowicz E, Matuszek B, et al. Basic central pharmacological properties of thiophosphoric acid alkaloid derivatives from Chelidonium majus L. Pol J Pharmacol Pharm. 1992;44(3):227-239.
28. Kajszczak D, Zak?os-Szyda M, Pods?dek A. Viburnum opulus L. A Review of Phytochemistry and Biological Effects. Nutrients. 2020;12(11):3398-3402. https://doi.org/10.3390/nu12113398
29. Owais F, Anwar S, Saeed F, et al. Analgesic, Anti-inflammatory and neuropharmacological effects of Atropa belladonna. Pak J Pharm Sci. 2014;27(6):2183-2187.